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限度額適用・標準負担額減額認定申請書(国保医療)

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年1月1日更新

概要

医療機関に入院したときの窓口支払額を軽減したいとき。

申請に必要なもの 

  • 国民健康保険証 
  • 印鑑

申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル/74KB]