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高額療養費支給申請書(国保医療)

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年1月1日更新

概要

被保険者の同一月内の窓口支払額が自己負担限度額を超えたとき。

申請に必要なもの 

  • 国民健康保険証 
  • 印鑑
  • 世帯主の金融機関の口座振込先の分かるもの(世帯主以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要になります。)

申請書

高額療養費支給申請書 [PDFファイル/74KB]