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高額療養費支給申請書(国保医療)

更新日:2021年9月15日更新 印刷ページ表示

概要

被保険者の同一月内の窓口支払額が自己負担限度額を超えたとき。

申請に必要なもの 

  • 申請書(市から送付したものまたはダウンロードしたもの)
  • 国民健康保険証
  • 世帯主の金融機関の口座振込先の分かるもの(世帯主以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要になります。)
  • 医療機関、調剤薬局等で支払った領収書(支払証明書)

申請書

高額療養費支給申請書 [PDFファイル/99KB]

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