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療養費支給申請書(国保医療)

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年1月1日更新

概要

やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき。
コルセットなどの治療用装具を作成したときなど。

申請に必要なもの 

区分主な添付書類
立替払診療明細書・領収(明細)書
海外療養費診療内容明細書・領収書・日本語の翻訳文
治療用装具領収書
医師の意見および装具装着証明書(弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く)
弾性着衣等装着指示書(弾性着衣等に限る)
眼鏡等作成指示書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)
生血輸血証明書・領収書
  • 印鑑
  • 国民健康保険証
  • 世帯主の金融機関の口座振込先の分かるもの(世帯主以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要になります。)

申請書

療養費支給申請書 [PDFファイル/75KB]