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特定疾病療養受療証交付申請書(国保医療)

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年1月1日更新

概要

特定疾病(人工腎臓を実施する慢性腎不全等)の療養のため、高額に医療費がかかるとき。

申請に必要なもの 

  • 国民健康保険証 
  • 印鑑
  • 医師の意見書

申請書

特定疾病療養受療証交付申請書 [PDFファイル/57KB]