ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 組織で探す > 保険年金課 > 限度額適用認定申請書(後期高齢者医療)

限度額適用認定申請書(後期高齢者医療)

印刷用ページを表示する掲載日:2019年5月1日更新

概要

医療機関等の窓口に提示すると、支払う医療費が限度額(月額)までとなります。

住民税の課税所得が145万円以上690万円未満の被保険者および同じ世帯の被保険者であることが条件です。

申請に必要なもの

  • 後期高齢者医療被保険者証

申請に基づく限度額適用認定証については即日発行できますが、
申請時に保険証をお持ちでない場合は、郵便でお送りすることになります。

申請書

限度額適用認定申請書 [PDFファイル/79KB]