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健康診査受診券再交付申請書・交付停止申請書(後期高齢者医療)

印刷用ページを表示する掲載日:2018年3月12日更新

概要

<健康診査受診券(再)交付申請書>

健康診査受診券の再発行を希望される場合、
または、受診券の交付停止の申請をしたのち、再度受診券が必要となった場合に申請してください。


<健康診査受診券交付停止申請書>

健康診査受診券の送付を断りたい場合に申請してください。

申請に必要なもの 

  • 申請者の身分証明書

申請書

健康診査受診券(再)交付申請書 [PDFファイル/110KB]

健康診査受診券交付停止申請書 [PDFファイル/105KB]