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療養費支給申請書(後期高齢医療)

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年11月20日更新

概要

やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき。
コルセットなどの治療用装具を作成したときなど。

申請に必要なもの 

区分主な添付書類
一般診療

診療報酬明細書
領収書

海外療養費

診療報酬明細書
領収書
日本語の翻訳文
パスポートの写し
調査に関わる同意書
海外に渡航した事実が確認できる書類

治療用装具

領収書
料金明細
医師の意見および装具装着証明書
弾性着衣等装着指示書(弾性着衣等に限る)

生血

輸血証明書
領収書

  • 印鑑
  • 保険証
  • 被保険者の金融機関の口座振込先の分かるもの(被保険者以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要になります。)

申請書

療養費支給申請書 [PDFファイル/141KB]