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療養費支給申請書（後期高齢者医療）
更新日：2021年3月23日更新
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申請書
概要
やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき、
コルセットなどの治療用装具を作成したときなどに払い戻しがあります。
申請に必要なもの
| 区分 | 主な添付書類 |
|---|---|
| 一般診療 |
診療報酬明細書 |
| 海外療養費 |
診療報酬明細書 日本語の翻訳文（翻訳費用は被保険者負担） |
| 治療用装具 |
医師の処方（基本工作法、製作要素、完成要素の区分、名称、形式）に必要な処方明細 |
| 生血 |
輸血を認めた医師の意見書 |
- 後期高齢者医療被保険者証
- 被保険者の金融機関の口座振込先の分かるもの（被保険者以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要になります。）
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