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介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年1月1日更新

概要

介護保険では、在宅で生活する要介護、要支援の認定を受けた方が、都道府県知事の指定を受けた指定特定(介護予防)福祉用具販売事業所から、入浴や排せつに用いる福祉用具等の一定のもの(特定(介護予防)福祉用具)を購入し、防府市が日常生活の自立を助けるために必要と認めた場合は、居宅介護福祉用具購入費(介護予防福祉用具購入費)が償還払いで支給されます(一旦全額自己負担で購入費をお支払いいただいた後、申請により支給されます。)。

支給額は、実際の購入費の9割(8割)相当額で、支給限度基準額(同一年度の購入費の合計が10万円まで)の9割(8割)を上限とします。

申請に必要なもの

・掲載しているこの申請書(各記載欄に必要な事項を確記して下さい)
・印鑑
・領収証(原本を持参して下さい)
・パンフレット

申請時期

購入日から2年間

指定用紙サイズ

A4

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

委任状 [Wordファイル/27KB]

請書 [Wordファイル/29KB]