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介護保険負担限度額認定申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年8月15日更新

概要

市民税非課税世帯などの低所得者に対しては、サービス利用が困難にならないよう、所得に応じて、保険給付の対象外となる居住費と食費の負担の限度額を設け、自己負担の軽減を図ります。負担が軽減されるためには申請が必要です。

対象となるサービスと費用

負担軽減の対象となるのは、介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護並びに介護保健施設サービス、介護療養施設サービス、短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護を利用する際の食費または居住費(滞在費)です。

 認定の要件及び負担限度額

認定の要件及び負担限度額 [PDFファイル/107KB]

申請に必要なもの

介護保険負担限度額認定申請書

同意書

印鑑(配偶者がいる場合は配偶者の印も必要です。)

預貯金等の残額が分かるもの

介護保険負担限度額認定証の有効期間

8月1日から翌年7月31日(認定された月の初日から適用されます。)

申請書類

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/111KB]

同意書 [PDFファイル/72KB]