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高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(後期高齢者医療)

印刷用ページを表示する 掲載日:2014年10月1日更新

概要

1年間の、医療保険及び介護保険における両方の自己負担額を合算した額が、基準額を超えたときは、その超えた額が高額介護合算療養費として払い戻されます。

該当したときは、年1回、後期高齢者広域連合から申請書をお送りしますので、申請してください。

※市町を越える転居をした人や他の医療保険制度から後期高齢者医療制度に移られた人は、申請書をお送りできない可能性があります。 

申請に必要なもの

  • 金融機関の振込先口座の分かるもの(通帳など)
  • 印鑑(振込先が被保険者以外の場合に必要)

申請書

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル/49KB]