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療養費支給申請書(国保医療)

更新日:2022年11月22日更新 印刷ページ表示

概要

やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき。
コルセットなどの治療用装具を作成したときなど。

申請に必要なもの 

 
区分 主な添付書類
立替払

診療報酬明細書(レセプト)

領収書

海外療養費

診療内容明細書

領収書

日本語の翻訳文

パスポート等(海外への渡航歴を確認できるもの)

治療用装具

領収書

見積書(弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く)

医師の意見書および装具装着証明書(弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く)

弾性着衣等装着指示書(弾性着衣等に限る)

眼鏡等作成指示書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)

生血

領収書

輸血証明書

移送費

領収書

医師の意見書

  • 国民健康保険証
  • 世帯主の金融機関の口座振込先の分かるもの(世帯主以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要になります。)

申請書

療養費支給申請書 [PDFファイル/121KB]

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