認定証再交付申請書（後期高齢者医療）

申請書

認定証再交付申請書 [PDFファイル／122KB]

郵便で申請される際に印刷してご利用ください。

来庁される場合は、窓口でお渡しします。

概要

「限度額適用認定証」または、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を紛失した場合に申請してください。再交付します。

申請に必要なもの

本人が申請する場合

      ・ 本人確認ができるもの（マイナンバーカード・免許証・保険証等）
         マイナンバーカード等がない場合は、名前の書いてある書類が2枚（病院の診察券など）

本人確認ができ次第、即日交付します。

本人以外が申請する場合

世帯主が申請

      ・ 本人確認ができるもの（マイナンバーカード・免許証・保険証等）

本人確認ができ次第、即日交付します。

世帯主以外が申請

即日交付

      ・ 本人確認ができるもの（マイナンバーカード・免許証・保険証等）

      ・ 認定証が必要な方の保険証または、委任状

本人確認ができ次第、即日交付します。

郵送

      ・ 特になし。

認定証が必要な方の保険証または、委任状がない場合は、普通郵便でお送りします。