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限度額適用認定申請書(後期高齢者医療)

更新日:2021年3月23日更新 印刷ページ表示

申請書

限度額適用認定申請書 [PDFファイル/109KB]

郵便で申請される際に印刷してご利用ください。

来庁される場合は、窓口でお渡しします。

概要

医療機関等の窓口に提示すると、医療費の支払いが限度額(月額)までとなります。

住民税の課税所得が145万円以上690万円未満の被保険者およびその被保険者と同じ世帯の被保険者であることが条件です。

申請に必要なもの

      ・ 認定証が必要な人の後期高齢者医療被保険者証

申請に基づく限度額適用認定証については即日発行できますが、
申請時に保険証をお持ちでない場合は、郵便でお送りすることになります。

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