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限度額適用・標準負担額減額認定申請書(後期高齢者医療)

更新日:2019年5月1日更新 印刷ページ表示

概要

医療機関に入院したときの窓口支払額を軽減したいとき。

同じ世帯の全員が住民税非課税であることが条件です。

申請に必要なもの

  • 入院される人の後期高齢者医療被保険者証

申請に基づく限度額適用・標準負担額減額認定証については即日発行できますが、
申請時に保険証をお持ちでない場合は、郵便でお送りすることになります。

申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル/142KB]

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