限度額適用・標準負担額減額認定申請書兼入院日数届出書（後期高齢者医療）

申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書兼入院日数届書 [PDFファイル／173KB]

郵便で申請される際に印刷してご利用ください。

来庁される場合は、窓口でお渡しします。

概要

医療機関等の窓口に提示すると、医療費の支払いが限度額（月額）までとなります。

同じ世帯の全員が住民税非課税であることが条件です。

申請に必要なもの

      ・ 認定証が必要な人の後期高齢者医療被保険者証

申請に基づく限度額適用・標準負担額減額認定証については即日発行できますが、
申請時に保険証をお持ちでない場合は、郵便でお送りすることになります。