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療養費支給申請書(後期高齢者医療)

更新日:2021年3月23日更新 印刷ページ表示

概要

やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき、
コルセットなどの治療用装具を作成したときなどに払い戻しがあります。

申請に必要なもの 

区分 主な添付書類
一般診療

診療報酬明細書
領収書

海外療養費

診療報酬明細書
領収書
パスポートの写し
調査に関わる同意書
海外に渡航した事実が確認できる書類

日本語の翻訳文(翻訳費用は被保険者負担)

治療用装具

医師の処方(基本工作法、製作要素、完成要素の区分、名称、形式)に必要な処方明細
料金明細
領収書
現物写真(靴型装具)

生血

輸血を認めた医師の意見書
領収書

  • 後期高齢者医療被保険者証
  • 被保険者の金融機関の口座振込先の分かるもの(被保険者以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要になります。)

申請書

療養費支給申請書 [PDFファイル/141KB]

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