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特定疾病認定申請書（後期高齢者医療）
更新日：2021年9月15日更新
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申請書
郵便で申請される際に印刷してご利用ください。
来庁される場合は、窓口でお渡しします。
概要
厚生労働大臣が指定する特定疾病に関する診療を受ける場合、毎月の自己負担額は医療機関ごと（外来・入院別）に、10,000円までとなります。
厚生労働大臣が指定する特定疾病
- 人工透析が必要な慢性腎不全
- 先天性血液凝固因子障害の一部
- 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
申請に必要なもの
- 受療証が必要な人の後期高齢者医療被保険者証
- 医師の意見書
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