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介護保険負担限度額認定申請書
概要
介護保険の施設サービスやショートステイをご利用される際の食費と居住費を軽減します。軽減を受けるためには高齢福祉課の窓口で申請が必要です。
対象者
本人と配偶者（世帯分離した配偶者、事実婚も含む）及び世帯員が住民税非課税で、利用者負担段階ごとに設けられた預貯金等の上限を越えていない方。
↓利用者負担段階と預貯金等の上限については、こちらのフローチャートをご確認ください。
負担限度額認定要件の確認フローチャート [PDFファイル／885KB]
対象となるサービスと費用
負担軽減の対象となるのは、次のサービスを利用する際の食費または居住費（滞在費）です。
| 対象施設 | 介護保険上のサービス種別名 | |
|---|---|---|
| 特別養護老人ホーム（特養） | 介護老人福祉施設 | |
| 老人保健施設（老健） | 介護老人保健施設 | |
| 介護医療院 | 介護医療院 | |
| ショートステイ | 特養など |
短期入所生活介護 介護予防短期入所生活介護 |
| 老健・医療機関など |
短期入所療養介護 介護予防短期入所療養介護 |
|
申請に必要なもの
●本人と配偶者の通帳すべて
↠確認させていただくページ
- 口座情報が掲載されたページ
- 直近2か月の入出金履歴（記帳してきてください）
- 定期預金のページ
●株などの有価証券（株式・国債・地債・社債など）の残高がわかるもの
※申請の対象には預貯金等の上限が設けられています。預貯金残高が上限を越えていなくても、直近に数十万単位の大きな出金履歴がある場合は、そのお金が本人の手元に残っていないことを確認するため、領収書などの提示を求める場合があります。
介護保険負担限度額認定証の適用期間
申請月の初日から適用されます。
有効期限は2年ごとの7月31日です。
例令和7年8月10日に申請↠適用期間は令和7年8月1日から令和9年7月31日
令和8年8月10日に申請↠適用期間は 令和8年8月1日から令和9年7月31日
※適用期間中に預貯金等の要件を外れたことが後日判明した場合、該当月に遡って軽減された金額を返還していただきます。要件を外れた場合は、高齢福祉課 介護保険室 給付係まですみやかにご相談ください。
「ぴったりサービス」を利用した申請
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