高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（後期高齢者医療）

申請書

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル／104KB]

概要

1年間（8月1日から翌年7月31日まで）の医療保険および介護保険の自己負担額を合算した額が基準額を超えたときは、その超えた額が高額介護合算療養費として払い戻されます。

該当したときは、年1回（2月頃）、後期高齢者医療広域連合から申請書をお送りしますので、保険年金課の窓口で申請してください。

※次の方には申請書をお送りできない場合があります。

• 市町村を越える転居をした方
• 他の医療保険制度から後期高齢者医療制度に移られた方
• 他県の介護保険を利用されている方

詳しくは、後期高齢者医療制度の高額医療・高額介護合算制度をご覧ください。

申請に必要なもの

      ・ 後期高齢者医療被保険者証

      ・ 金融機関の振込先口座の分かるもの（通帳など）