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介護保険申請様式（事業者関連）
更新日：2023年4月1日更新
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認定申請に関すること
- 要介護・要支援認定（更新・区分変更）申請書 [PDFファイル／142KB] [Excelファイル／28KB]
- 要介護・要支援認定（更新・区分変更）申請書調査希望連絡票 [PDFファイル／284KB] [Excelファイル／27KB]
※ 要介護認定の申請を希望する方は、市役所に上記の「申請書」と「調査希望連絡票」をご提出ください。
- 主治医意見書のための調査票（防府医師会）[PDFファイル／243KB]
※ 市役所に申請書を提出した後、主治医に上記の「主治医意見書のための調査票」をご提出ください。
- 要介護・要支援認定申請取下書[PDFファイル／73KB] [Excelファイル／17KB]
ケアプラン作成依頼届出に関すること
- ケアプラン作成依頼（変更）届出書[PDFファイル／83KB] [Excelファイル／22KB]
- ケアプラン作成依頼（変更）届出書（介護予防支援）[PDFファイル／93KB] [Excelファイル／25KB]
- ケアプラン作成依頼（変更）届出書（小規模）[PDFファイル／100KB] [Excelファイル／26KB]
- ケアプラン作成依頼廃止届出書[PDFファイル／87KB] [Wordファイル／37KB]
認定情報に関すること
- 参考資料申請書[PDFファイル／78KB] [Wordファイル／33KB]
- 参考資料申請書（施設）[PDFファイル／76KB] [Wordファイル／34KB]
認定調査に関すること
- 訪問調査票（特記事項）（新） [Excelファイル／485KB]
- 訪問調査票（特記事項）説明 [PDFファイル／240KB]
- 認定調査票（OCR）記入例 [PDFファイル／1.04MB]
- 基本調査（メモ用紙） [PDFファイル／158KB]
その他
- 被保険者証等再交付申請書[PDFファイル／78KB] [Excelファイル／21KB]
- 介護保険送付先変更届[PDFファイル／54KB] [Excelファイル／16KB]
- 介護保険施設入・退所(院)者異動連絡票[PDFファイル／78KB] [Excelファイル／68KB]
- 住所地特例対象施設入所・退所連絡票 [PDFファイル／76KB] [Excelファイル／35KB]
ぴったりサービスを利用した申請
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