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介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

更新日:2024年4月1日更新 印刷ページ表示

概要

介護保険では、在宅で生活する要介護、要支援の認定を受けた方が、都道府県知事の指定を受けた指定特定(介護予防)福祉用具販売事業所から、入浴や排せつに用いる福祉用具等の一定のもの(特定(介護予防)福祉用具)を購入し、防府市が日常生活の自立を助けるために必要と認めた場合は、居宅介護福祉用具購入費(介護予防福祉用具購入費)が償還払いで支給されます(一旦全額自己負担で購入費をお支払いいただいた後、申請により支給されます。)。

支給額は、実際の購入費の9割(8割・7割)相当額で、支給限度基準額(同一年度の購入費の合計が10万円まで)の9割(8割・7割)を上限とします。

令和3年1月1日以降申請受付分より受領委任払をご利用いただけます。受領委任払の取り扱いにつきましては、特定福祉用具販売事業所により異なりますので、ご希望される場合は、各事業所へお問い合わせください。

(受領委任払とは、福祉用具購入費の請求及び受領に関する権限を被保険者から事業者に対して委任することにより、被保険者は最初から自己負担分のみ事業者に支払えばよく、事業者が残りの給付分の支払いを被保険者に代わって市に請求することができる制度です。)

令和4年4月から適用となる排泄予測支援機器の購入に係る取扱いと留意事項については下記をご参照ください。

排泄予測支援機器の購入に係る取扱いと留意事項について

令和6年4月から一部の福祉用具について貸与と販売の選択制が導入されましたので、本市における取扱いは当面の間、下記のとおりとします。

令和6年度介護保険制度改正による福祉用具の選択制について 

令和6年度介護報酬改正後 参考1 

【事務連絡】福祉用具のサービス提供におけるPDCAの適切な実践等について 

その他詳しい内容についてはこちらの「介護保険における特定福祉用具購入の手引き 」をご覧ください。

申請に必要なもの

・掲載しているこの申請書(各記載欄に必要な事項を確記して下さい)
・印鑑
・領収証(原本が必要です。)
・パンフレット

申請時期

購入日から2年間

指定用紙サイズ

A4

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/42KB]

委任状 [Wordファイル/29KB]

請書 [Wordファイル/30KB]

受領委任届(様式第1号) [Wordファイル/31KB]

排泄予測支援機器確認調書 [Wordファイル/21KB]

「ぴったりサービス」を利用した申請

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

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