介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

更新日：2026年7月1日更新印刷ページ表示

特定福祉用具購入の手引きを掲載しています

在宅で生活する要介護、要支援の認定を受けた方が入浴や排泄時に使用する特定福祉用具を購入したとき、購入費の9割（8割、7割）の支給を受けることができます。

支給を受けるには、防府市への申請が必要です。

**手引きの関連資料はこちら**
排泄予測支援機器の購入に係る取扱いと留意事項について令和6年度介護保険制度改正による福祉用具の選択制について令和6年度介護報酬改正後参考1 【事務連絡】福祉用具のサービス提供におけるPDCAの適切な実践等について

**必ず必要なもの**
申請書 [Excelファイル／42KB] 領収書（原本）カタログのコピー

以下の場合に必要なもの

**スロープを複数個購入する場合に必要なもの**
スロープを配置する場所を図示した自宅の平面図

**排泄予測支援機器を購入する場合に必要なもの**
利用者の膀胱機能に関する医学的な所見が分かる書類排泄予測支援機器確認調書 [Wordファイル／21KB]

**同一品目の福祉用具を再購入する場合**
同一品目の特定福祉用具再購入の検討報告書過去に購入した福祉用具の写真（破損の場合）

**受領委任払を選択する場合に必要なもの**
受領委任届（様式第1号） [Wordファイル／31KB]

**被保険者本人以外の口座への振込を希望する場合に必要なもの**
委任状 [Wordファイル／29KB]

**被保険者が死亡した場合に必要なもの**
請書 [Wordファイル／30KB]

購入日から2年間

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高齢福祉課給付係(1番窓口)
〒747-8501 防府市寿町7番1号（本館2階）
Tel：0835-25-2128 Fax：0835-27-0098