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介護予防・日常生活支援総合事業申請書類について

更新日:2023年1月1日更新 印刷ページ表示

介護予防・日常生活支援総合事業申請書類について

申請書類の提出または届出時期

・新規指定申請または指定更新申請

新規指定日または指定更新日の40日前までに提出してください。

・介護予防・日常生活支援総合事業費の算定等に関する届出

算定開始月の前月15日までに提出してください。

新規指定申請または指定更新申請及び届出関係書類

指定申請書(第1号様式) [Excelファイル/33KB]

指定更新申請書(第4号様式) [Excelファイル/26KB]

3 付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/38KB]

4 付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/41KB]

5 申請者の登記事項証明書または条例等

勤務表訪問型サービス [Excelファイル/107KB]

7 勤務表通所型サービス [Excelファイル/305KB]

平面図 [Excelファイル/12KB]

設備等一覧表 [Excelファイル/13KB]

10 運営規程

11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]

12 サービス提供責任者(訪問事業責任者)の資格を証明する書類の写し(訪問型のみ)

13  介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(R4月8日~新様式) [Excelファイル/43KB]

15 誓約書 [Excelファイル/13KB]

16 変更届出書(第2号様式) [Excelファイル/23KB]

17 廃止・休止届出書(第3号様式) [Excelファイル/24KB] 

18 再開届出書(第2号の2様式) [Excelファイル/21KB]

令和5年1月1日以降、提出書類及び様式の一部を変更しています。

 介護予防・日常生活支援総合事業費の算定等に関する届出関係書類

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(R4月8日~新様式) [Excelファイル/43KB]

2 介護予防・日常生活支援総合事業者による介護予防・日常生活支援総合事業費の割引に係る割引率の設定について  [Excelファイル/35KB]

(別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書(R3月4日~新様式) [Excelファイル/18KB]

4 サービス提供体制強化加算計算表(R3月4日~新様式) [Excelファイル/54KB]

5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(R3月4日~新様式) [Excelファイル/45KB]

令和3年1月からの生活維持型サービス・短期集中予防型サービスの事業所指定申請について

 

 

・ご不明な点がございましたら、質問票をFaxまたはメールで送付してください。

  質問票 [Wordファイル/34KB]

 

必要書類について

必要書類一覧(生活維持型) [Wordファイル/43KB]

必要書類一覧(短期集中予防型) [Wordファイル/43KB]

1  指定申請書 [Wordファイル/24KB] 

2  付表2(生活維持型) [Wordファイル/55KB] 

    付表3(短期集中予防型) [Wordファイル/56KB]

3  法人の登記事項証明書または条例等

4  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(R3月4日~新様式) [Excelファイル/45KB]

5  事業所の平面図 [Excelファイル/32KB]

6  設備・備品等一覧表 [Wordファイル/29KB]

7  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/29KB]

8  サービス提供実施単位一覧表 [Wordファイル/30KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(R4;8~新様式) [Excelファイル/43KB]

10法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/19KB]

11有資格者の資格者証等の写し

12介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書

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