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介護予防・日常生活支援総合事業申請書類について
介護予防・日常生活支援総合事業申請書類について
申請書類の提出または届出時期
・新規指定申請または指定更新申請
新規指定日または指定更新日の40日前までに提出してください。
・介護予防・日常生活支援総合事業費の算定等に関する届出
算定開始月の前月15日までに提出してください。
新規指定申請または指定更新申請及び届出関係書類
1 指定申請書（第1号様式） [Excelファイル／33KB]
2 指定更新申請書（第4号様式） [Excelファイル／26KB]
3 付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／38KB]
4 付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／41KB]
5 申請者の登記事項証明書または条例等
6 勤務表訪問型サービス [Excelファイル／107KB]
7 勤務表通所型サービス [Excelファイル／305KB]
10 運営規程
11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
12 サービス提供責任者（訪問事業責任者）の資格を証明する書類の写し（訪問型のみ）
13 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（R4月8日～新様式） [Excelファイル／43KB]
16 変更届出書（第2号様式） [Excelファイル／23KB]
17 廃止・休止届出書（第3号様式） [Excelファイル／24KB]
18 再開届出書（第2号の2様式） [Excelファイル／21KB]
令和5年1月1日以降、提出書類及び様式の一部を変更しています。
介護予防・日常生活支援総合事業費の算定等に関する届出関係書類
1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（R4月8日～新様式） [Excelファイル／43KB]
2 介護予防・日常生活支援総合事業者による介護予防・日常生活支援総合事業費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル／35KB]
3 （別紙12）サービス提供体制強化加算に関する届出書（R3月4日～新様式） [Excelファイル／18KB]
令和3年1月からの生活維持型サービス・短期集中予防型サービスの事業所指定申請について
・ご不明な点がございましたら、質問票をFaxまたはメールで送付してください。
必要書類について
必要書類一覧（短期集中予防型） [Wordファイル／43KB]
3 法人の登記事項証明書または条例等
4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（R3月4日～新様式） [Excelファイル／45KB]
7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／29KB]
8 サービス提供実施単位一覧表 [Wordファイル／30KB]
9 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（R4;8～新様式） [Excelファイル／43KB]
10法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／19KB]
11有資格者の資格者証等の写し
12介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書