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介護予防・日常生活支援総合事業申請書類について
介護予防・日常生活支援総合事業申請書類について
申請書類の提出または届出時期
・新規指定申請または指定更新申請
新規指定日または指定更新日の40日前までに提出してください。
・介護予防・日常生活支援総合事業費の算定等に関する届出
算定開始月の前月15日までに提出してください。
新規指定申請または指定更新申請及び届出関係書類
1 指定申請書（第1号様式） [Excelファイル／33KB]
2 指定更新申請書（第4号様式） [Excelファイル／26KB]
3 付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／38KB]
4 付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／41KB]
5 申請者の登記事項証明書または条例等
6 勤務表訪問型サービス [Excelファイル／107KB]
7 勤務表通所型サービス [Excelファイル／305KB]
10 運営規程
11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
12 サービス提供責任者（訪問事業責任者）の資格を証明する書類の写し（訪問型のみ）
13 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（R6.4～新様式） [Excelファイル／77KB]
16 変更届出書（第2号様式） [Excelファイル／23KB]
17 廃止・休止届出書（第3号様式） [Excelファイル／24KB]
18 再開届出書（第2号の2様式） [Excelファイル／21KB]
令和6年4月1日以降、提出書類及び様式の一部を変更しています。
介護予防・日常生活支援総合事業費の算定等に関する届出関係書類
1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（R6.4～新様式） [Excelファイル／39KB]
2 【令和６年４月１日から】
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（R6.4～新様式） [Excelファイル／77KB]
【令和６年６月１日から】
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（R6.6～新様式） [Excelファイル／54KB]
3 （別紙37）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（R6.4～新様式） [Excelファイル／34KB]
4 （別紙38）サービス提供体制強化加算に関する届出書（R3.4～新様式） [Excelファイル／19KB]
5 サービス提供体制強化加算計算表（R3.4～新様式） [Excelファイル／54KB]
6 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（R3.4～新様式） [Excelファイル／45KB]
7 （別紙10）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 [Excelファイル／40KB]
8 （別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書 [Excelファイル／37KB]
「LoGoフォーム」を利用した申請
令和3年1月からの生活維持型サービス・短期集中予防型サービスの事業所指定申請について
・ご不明な点がございましたら、質問票をFaxまたはメールで送付してください。
必要書類について
必要書類一覧（短期集中予防型） [Wordファイル／43KB]
3 法人の登記事項証明書または条例等
4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（R3月4日～新様式） [Excelファイル／45KB]
7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／29KB]
8 サービス提供実施単位一覧表 [Wordファイル／30KB]
9 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（R4;8～新様式） [Excelファイル／43KB]
10法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／19KB]
11有資格者の資格者証等の写し
12介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書