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地域密着型サービス申請書類

更新日:2024年4月19日更新 印刷ページ表示

地域密着型サービス申請書類(サービス種類別)

申請書類の提出または届出の時期・方法

1新規指定申請または指定更新申請

新規指定日または指定更新日の40日前までに提出してください。

指定地域密着型介護サービス事業者ガイドブック [PDFファイル/1.33MB]

2介護給付費の算定等に関する届出

サービス種別

届出期限

考え方

定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護若しくは看護小規模多機能型居宅介護または介護予防認知症対応型通所介護若しくは介護予防小規模多機能型居宅介護

算定開始月の前月15日まで

適正な支給限度額管理のため、利用者や居宅介護支援事業者等に対する周知期間を確保

認知症対応型共同生活介護若しくは介護予防認知症対応型共同生活介護(いずれも短期利用型を含む。)、地域密着型特定施設入居者生活介護または地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

算定開始月の初日まで

 

3提出または届出の方法について

防府市では、令和5年度から電子申請届出システムによる受付を開始しました。

今後は、原則電子申請届出システムによる提出または届出をお願いします。

※電子申請届出システムによる提出または届出が難しい場合は、高齢福祉課介護給付係(電話 0835-25-2128)までお問い合わせください。

新規指定申請または指定更新申請及び届出関係書類

1定期巡回・随時対応型訪問介護看護

2夜間対応型訪問介護

3地域密着型通所介護

4認知症対応型通所介護

5小規模多機能型居宅介護

6看護小規模多機能型居宅介護

7認知症対応型共同生活介護

8地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 

介護給付費の算定等に関する届出関係書類

複数サービス

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/30KB]

【令和6年4月1日から】

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/284KB]

【令和6年6月1日から】

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/202KB]

別紙3協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル/53KB]

別紙5-2地域密着型サービス事業者または地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル/20KB]

別紙6平面図 [Excelファイル/47KB]

緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [Excelファイル/24KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書 [Excelファイル/52KB]

別紙12添付サービス提供体制強化加算計算表 [Excelファイル/54KB]

認知症専門ケア加算に係る届出書 [Excelファイル/29KB]

生産性向上推進体制加算に係る届出書 [Excelファイル/24KB]
高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 [Excelファイル/23KB]
認知症チームケア推進加算に係る届出書 [Excelファイル/21KB]
褥瘡マネジメント加算に関する届出書 [Excelファイル/18KB]
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル/22KB]
別紙19Adl維持等加算に係る届出書 [Excelファイル/24KB]

地域密着型通所介護以外

別紙7従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/32KB]

定期巡回・随時対応型

訪問介護看護

口腔連携強化加算に関する届出書 [Excelファイル/21KB]

地域密着型通所介護

別紙7従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/45KB]

生活相談員配置等加算に係る届出書 [Excelファイル/18KB]
中重度者ケア体制加算に係る届出書 [Excelファイル/24KB]

認知症加算に係る届出書 [Excelファイル/26KB]

通所介護等において感染症または災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る届出様式 [Excelファイル/40KB]

認知症対応型

共同生活介護

夜間支援体制加算に係る届出書 [Excelファイル/21KB]
医療連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル/22KB]
看取り介護加算に係る届出書 [Excelファイル/18KB]

小規模多機能型居宅介護

看護職員配置加算に関する届出書 [Excelファイル/34KB]

看取り連携体制に係る届出書 [Excelファイル/30KB]

(看護)小規模多機能型居宅介護

短期利用型サービスの指定に係る届出書 [Wordファイル/16KB]

認知症加算(1)・(2)に係る届出書 [Excelファイル/20KB]
訪問体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル/19KB]

看護小規模多機能型居宅介護

看護体制及びサテライト体制に係る届出書 [Excelファイル/35KB]

専門管理加算に係る届出書 [Excelファイル/18KB]
遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 [Excelファイル/17KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル/15KB]

看取り介護体制に係る届出書 [Excelファイル/13KB]

栄養マネジメントに関する届出書 [Excelファイル/15KB]

療養食加算に関する届出書 [Wordファイル/29KB]
配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [Excelファイル/62KB]
日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル/14KB]
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算 [Excelファイル/18KB]
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算 [Excelファイル/18KB]
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準 [Excelファイル/13KB]

 

 「Logoフォーム」を利用した申請

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧表の提出について<外部リンク>​

介護サービス事業所の指定更新申請について<外部リンク>​​

 介護職員処遇改善加算に関する届出関係書類

介護職員処遇改善加算の届出について

自己評価・外部評価に関する評価様式

自己評価・外部評価について

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